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        1. 2018年高血压肾病领域进展
          发布日期:2019-03-21 14:16:46 来源:中华医学信息导报 作者:上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏内科 吴晓静 王伟铭 浏?#26469;?#25968;:


          王伟铭


          高血压肾病是一种与慢性高血压相关的肾脏病,是高血压的一种靶器官损害,它的危险因素包括22号染色体上的载脂蛋白1(APOL1)基因遗传变异(黑种人)、血压控制不佳以及潜在慢性肾脏病(CKD)。高血压肾病的诊治关键点主要在于高血压的诊?#21361;?#32780;在过去的一年中,学术界对于高血压及高血压肾病有了更深入的认识。

           

          高血压肾病的发病机制

          流行病学研究显示,中国CKD的疾病谱近年发生较大的改变。北京大学第一医院收集了2010—2015年878家三级医院6470万余例住院患者的资料,发现CKD患者占4.5%,从2010年的3.7%增加到2015年的4.7%,CKD 中高血压肾病从2010年的11.5%增加到2015年的15.9%,糖尿病肾病从2010年的19.5%增加到2015年的24.3%。该结果表明代谢性疾病在中国CKD中起着关键的作用。同样,来自中国(南京)关于肾活检证实的肾脏疾病的疾病谱?#27835;?#26174;示高血压肾病比例逐年增加, 从1979—2002年的1.86%增加到2003—2014年的4.99%。

          关于高血压肾病的分子机制,有研究者应用生物信息学?#27835;?#25216;术确定高血压肾病的差别表达基因是DEGs,其中DEGs主要与类固?#25216;?#32032;?#20174;?#21644;细胞外基质相关,应用蛋白-蛋白相互作用(PPI)网络?#27835;?#30830;定了多个新的枢纽基因,并证实DUSP1、TIMP1、FOS和JUN基因在高血压肾病发病机制中起重要作用。

           

          治疗高血压时机更?#32454;?/strong>

          2017年底至2018年陆续发布的国际高血压?#25913;希?#21253;括美国心脏协会(AHA)与美国心脏病学会(ACC)联合制定的高血压?#25913;希?#20197;及?#20998;?#39640;血压学会(ESH)和?#20998;?#24515;脏病学会(ESC)共同制定的ESH/ESC 2018高血压?#25913;稀?/p>

          AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#20462;改的高血压诊断标准有非常明显的下调,即将高血压诊断标准下调至130/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa);而ESH/ ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#20013;高血压诊断标?#30142;?#26410;改变,沿用2013 年ESH?#25913;?#30340;标准,即140/90 mmHg作为诊断界值。

          关于治疗时机,AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#23545;于已经有心血管疾病或非常高危者(10年心血管风险为10%以上),一经诊断,即血压≥130/80 mmHg, 就应开始进行药物治疗;而对于中低危患者(无心血管疾病或10 年心血管风险<10%),若诊断时血压<140/90 mmHg,则无需立即开始药物治疗,主要通过生活方式?#30830;?#33647;物方法进行干预; 若诊断时血压≥140/90 mmHg, 则需要开始药物治疗。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#23545;于极高危(合并心脑血管疾病)的正常高值血压(BP 130~139/85~89 mmHg),考虑开始药物治疗; 对于中低危(未合并心脑血管疾病、肾脏病、靶器官损害)的1级高血压(BP 140~159/90~99 mmHg),考虑先3~6个月非药物治疗,如不达标则开始药物治疗;对于2、3级高血压无论是否高危均立即启动药物治疗。

          虽然上述两个?#25913;?#23545;于高血压的诊断标准有所不同,但对于开始药物治疗时机的?#38774;?#38376;槛” 都较以前更?#32454;?#20102;。

           

          两大?#25913;?#38477;压靶目标基本一致

          关于降压治疗的靶目标, AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#20013;指出,对于已确诊高血压(以130/80 mmHg标准诊断)的患者,若有心血管病或10年心血管病危险≥10%,降压目标是130/80 mmHg;若10年心血管病危险<10%,将血压降至130/80 mmHg以下也是合理的。ESH/ ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#20013;推荐所有患者的第一个降压目标均为<140/90 mmHg,如能耐受降压治疗,建议大部分患者降至130/80 mmHg,甚至更低;所有高血压患者均可考虑将舒张压降至<80 mmHg。可见两大?#25913;?#23545;于降压治疗的靶目标基本一致。

          对于老年患者高血压的降压目标,两大?#25913;?#22343;有较大变化。AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#24314;议对于能自由活动的>65岁老年患者的降压目标是130 mmHg,但若有多种疾病并存和预期寿命有限的>65岁老年患者,可根据临床情况决定降压治疗和目标值,区别于以前老年患者150/90 mmHg的降压目标。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#20063;指出,对于所有患者(包括老年患者),第一个降压目标为140/90 mmHg,如能耐受,可降低至130/80 mmHg。可见两个?#25913;?#23545;于身体状况可以耐受的老年患者降压目标有新的建议,较之前的?#25913;?#26356;具个体化。对于老年患者重点考虑的是生物学年龄而非实质年龄,若患者能耐受,则年龄不是强化降压的限制因素。

           

          两大?#25913;?#38477;压药物推荐

          AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#26126;确推荐四大类降压药物作为新版?#25913;?#30340;一线降压选择:血管紧张素转换酶?#31181;?#21058;(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂。?#25913;?#25351;出, β受体阻断剂通常在特殊情况下使用。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;显?#34920;明,ACEI、ARB、β受体阻断剂、钙通道阻滞药(CCB)、利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)仍是高血压治疗基本药物,联合治疗可作为初始治疗方式;新?#25913;?#25512;荐联合肾素- 血管紧张素-醛固酮?#20302;常≧AAS) 阻滞剂+CCB或利尿剂,在特定情况下,可联合使用β受体阻断剂,如心绞痛、心梗后、心衰或需要控制心率时。

          关于起始用药的数量,AHA/ ACC 2017美国高血压?#25913;?#34920;明,许多患者可以从单一药物开始治疗, 但是2级高血压(140~159/90~99 mmHg)考虑推荐起始两药联合降压方案。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#25351;出,对大多数患者而言,联合治疗可作为初始治疗方式。虽然两个?#25913;?#30001;于高血压诊断标准的不同,对于两药联合降压方案的界?#24403;?#36848;有所不同,但两者对于≥140/90 mmHg的血压水平均推荐两药联合作为起始治疗方案,而ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#26356;细致地指出,老年人以及低危的1级高血压例外。

          至于具体的药物推荐,ESH/ ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#36739;细致,该?#25913;?#25512;荐联合RAAS阻滞剂+CCB或利尿剂,推荐使用单片复方制剂作为初始联合治疗(老年人、低危的1级高血压例外)(ⅠB);若双药联合治疗未能有效控制血压,推荐使用RAAS阻滞剂+CCB+利尿剂(噻嗪类或噻嗪样)三药联合治疗,且推荐使用单片复方制剂 (ⅠA);若三药联合治疗未能有效控制血压,可加用螺内酯;若螺内酯不耐受,可使用其他利尿剂,如阿米洛利、β受体阻断剂或α受体阻滞剂(ⅠB)。

           

          个体化管理高血压合并CKD患者

          关于高血压合并慢性肾脏病的降压,AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#25351;出:高血压合并CKD的患者, 降压的靶目标为130/80 mmHg以下, 高血压合并CKD 3期以上者,或合并蛋白尿≥300 mg/d或尿白蛋白/肌酐比值≥300 mg/g的CKD 1期和2期患者,使用ACEI可延缓肾脏病进展, 如无法耐受ACEI,则可使用ARB。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#25351;出:高血压合并CKD的患者,收缩压目标为130~140 mmHg,应根据耐受?#38498;?#23545;肾功能的影响及电解?#26159;?#20917;进行个体化治疗。在降低蛋白尿方面,RAAS阻滞剂比其他降压药物更有效,推荐以RAAS阻滞剂+CCB或利尿剂进行初始联合治疗,对于肾小球滤过率<30 ml/(min·1.732)的患者,不应再使用噻嗪类利尿药,应改用袢利尿剂。

          从以上两个?#25913;?#21487;以看出, ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#30456;较AHA/ACC 2017美国高血压?#25913;?#26356;沉稳灵活,对于高血压合并CKD患者的降压靶目标,若患者能耐受,那?#20174;?#38477;到130/80 mmHg以下;如无法耐受,则收缩压的目标至少在130~140 mmHg。ESH/ESC 2018?#20998;?#39640;血压?#25913;?#26356;体现了降压治疗的个体化管理。

          2017 ACC/AHA 高血压?#25913;?#21457;表之前,大部分的?#25913;?#20013;成人高血压的血压靶目标是140/90 mmHg。新的2018 ESC/ESH?#20998;?#39640;血压、加拿大、韩国、日本和拉丁美洲高血压?#25913;?#23545;于普通人群的第一靶目标均维持在<140/90 mmHg,若为高危人群则期望能降至<130/80 mmHg。这与2018 美国糖尿病协会?#25913;?#24847;见相一致。但是2017 ACC/AHA?#25913;?#23558;高血压定义为BP≥130/80 mmHg,且不论患者是否存在合并疾病或年龄,普遍推荐高血压患者的血压靶目标<130/80 mmHg。虽然新?#25913;?#23558;更多的人(几乎50%成人)诊断为高血压,但治疗关键仍是生活方式的管理,除非血压不能被控制在这水平以下;因此,更多的人需要降压药物治疗。

          目前,关于高血压的定义和血压靶目标尚有许多争议。?#32454;?#30340;收缩压控制靶目标增加多种降压药物的副作用,以及因过度的降低舒张压而导致心血管疾病风险增加,尤其是高危患者如糖尿病、慢性肾脏病、心衰和冠心病和老年患者。

          (摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第5期)


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